Også Fylkesmannen må jobbe annerledes.

Fylkesmannens rolle:

Fylkesmannens mandat ved tilsyn er kontroll med om minimumskrav i lov og forskrift er overholdt. Som tilsynsmyndighet er vi altså et kontrollorgan. Så også i denne saken. Tjenesteleverandørene (kommune, sykehus og andre aktører) er ansvarlige for at minimumskravet overholdes.

Hensikten med tilsyn og kontroll er å bidra til å sikre en kvalitet i tjenestene som er i samsvar med det lovgiver har fastsatt. Vårt oppdrag i denne saken har vært å undersøke om tjenesteleverandørene hadde gitt Stina forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen er ikke tjenesteutøver, men et forvaltningsorgan. Som rettssikkerhetsinstans skal vi oppfylle de krav som settes i lov, forskrift og andre førende dokumenter (veiledere mv) for oss. Våre overordnede følger opp vårt arbeid, faglig (Statens helsetilsyn) og administrativt (Kommunal- og moderniseringsdepartementet). Videre er Fylkesmannen undergitt Riksrevisjonen som kontrollorgan, og Sivilombudsmannens uttalelser i saker som gjelder Fylkesmannen er viktige rettesnorer for oss i vårt arbeid.  

Ydmykhet – en forutsetning for endring

Det har etter avgivelse av rapporten «Historien om Stina» vært etterlyst større grad av ydmykhet fra Fylkesmannen, og det har vært stilt spørsmål ved Fylkesmannens rolle. Det skal ikke være tvil om at Fylkesmannen er ydmyk overfor de utfordringer som tjenestene står overfor, i særlig krevende saker slik som dette. Men det skal ikke, og må ikke, hindre oss å gå inn i det som er vanskelig, og som kan synes «uløselig», med samme kritiske blikk som i andre saker. Kanskje aller viktigst, i denne type saker.

Saken har vært prinsipielt interessant ettersom det i utgangspunktet synes å ha vært satt inn det som finnes av beste tilgjengelige ressurser og kompetanse. Forhold som økonomi, taushetsplikt, samarbeidsproblemer mv. har ikke vært problematisert.

Først etter en inngående gransking av hele Stinas historie, har vi vært i stand til å få oversikt og se det fullstendige bildet av samhandlingen og betydningen av denne. Hvor krevende det har vært å komme til bunns i saken var overraskende for oss, men samtidig mener vi at det er her det store potensialet for læring ligger: Tettere oppfølging underveis for å sikre seg et helhetsbilde, tydeligere identifisering av risikofaktorer, betydningen av å se fremover, planlegge og ligge i forkant; og forankre utfordringer mellom aktørene på ledernivå, for å sikre en bedre samhandling. For aktørene kan det være krevende å erkjenne at selv om man har gjort «alt», så har det likevel ikke vært godt nok. Men en slik erkjennelse er en forutsetning for endring. 

Hva har Fylkesmannen lært?

Også for Fylkesmannen har dette vært en «øyeåpner», og vi er ydmyke i forhold til at også vi har mye å lære av denne saken. I ettertid ser vi at det bildet vi hadde av saken, basert på informasjonsmøter med partene siste året, kun har vært bruddstykker av helhetsbildet. Vi har gjennom granskningen sett en rekke forhold i tjenestene som nå gjør oss i stand til å stille bedre spørsmål og gjennomføre eventuelle tilsynsmessige aktiviteter på en annen måte. Med den erfaringen vi har nå, er det ingen tvil om at også vi ville handlet annerledes underveis det siste året før drapet, om vi kunne gjort det om igjen. Vi må blant annet bli tydeligere på rollen vår, og være vårt mandat bevisst – hele tiden. Vi må bli mer «på» ved å stille de kritiske spørsmålene som utfordrer ledelsen hos tjenesteyterne. Vi må i større grad vurdere gjennomgang av tvangsprotokoller og tilsyn individuelt. Vi må se bredere på vår tilsynsrolle, for å få bedre oversikt over hvordan samarbeid og samhandling fungerer, på tvers av tjenestene, og vi må bli bedre på å se etter og etterspørre planmessighet og koordinering. Vi har allerede lært mye av denne saken, og  det skal ikke herske tvil om at også vi vil bruke erfaringene videre i vårt interne forbedringsarbeid.

Selv om utfallet her var spesielt tragisk, tror vi dessverre ikke funnene i Stinarapporten er spesielle for denne saken.

For Fylkesmannen har det viktigste ved denne saken vært å se hva samtlige aktører – oss selv inkludert – kan lære for å forhindre at en liknende hendelse skjer igjen.