Fikk forsvarlig helsehjelp

Statens helsetilsyn orienterte Statsforvalteren i Innlandet 22.08.2022 om at det var mottatt varsel om alvorlig hendelse fra Sykehuset Innlandet HF og Sel kommune. Varslet gjaldt drap på to personer bosatt på Otta i Sel kommune. Gjerningspersonen var nabo med de drepte og mottok helsehjelp fra Sykehuset Innlandet HF og Sel kommune. Statsforvalteren har tatt saken opp til behandling etter § 4 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. I henhold til denne bestemmelsen skal Statsforvalteren foreta en vurdering av om det foreligger brudd på bestemmelser i helselovgivingen. Det er mottatt omfattende dokumentasjon fra Sel kommune (fastlege, legevakt, hjemmetjenesten), Sykehuset Innlandet HF og Innlandet politidistrikt. Forsvarer og etterlatte er varslet om avgjørelsen.

Statsforvalterens vurdering av helsehjelpen

I slike saker skal det vurderes om den helsehjelpen som er gitt er i tråd med det som på hendelsestidspunktet var å betrakte som god praksis/helsefaglig norm. Hvilken god praksis-beskrivelse saken er vurdert etter skal framgå i saken.

Det er spesialisthelsetjenesten som har hatt hovedvekten av helsehjelpen til pasienten. Spesialisthelsetjenesten har hatt tett kontakt med pasienten i form av hyppige samtaler, vurderinger av psykiater og minimum ukentlig kontakt med psykiatrisk sykepleier. Videre har han hatt stabiliserende døgninnleggelser lokalt gjennom «brukerstyrt plass». Pasienten hadde flere kortere innleggelser på brukerstyrt plass ved Nord-Gudbrandsdal lokalmedisinske senter i 2022. Siste innleggelse lokalt før drapshandlingen var 06.-11.07.2022.

Samhandlingen mellom psykiatrisk sykepleier, som har hatt ukentlige samtaler med pasienten og psykiater har vært tett, og ved gjennomgang av journalene ser man at psykiatrisk sykepleier alltid har tatt rask kontakt med psykiater ved behov for vurderinger eller avklaringer. Endringer/små forverringer i tilstandsbildet til pasienten ble fulgt opp i form av for eksempel hyppigere kontakt eller stabiliserende opphold ved lokal døgnavdeling.

Egne hendelsesanalyser

Forventningen til helsetjenestens egen analyse av hva som kunne være årsak til den alvorlige hendelsen er lovfestet. Helsetjenesten har også plikt til å identifisere tiltak som kan bidra til å redusere sannsynligheten for at lignende hendelser skjer igjen. Både Sel kommune og Sykehuset Innlandet HF Divisjon psykisk helsevern har gjennomført egne hendelsesanalyser.

Har fått forsvarlig oppfølging fra helsetjenesten

Til tross for at man i ettertid kan se at det var tegn som pekte i retning av at pasienten var i ferd med å bli dårligere av sin psykiske lidelse, kan man ikke forvente at helsepersonellet i tiden før hendelsen burde forstått hvor alvorlig forverringen ville bli, eller at dette kunne føre til en alvorlig voldshendelse. Det ble raskt oppfattet at pasienten følte seg dårligere, og dette ble håndtert ved å tilby ham innleggelse. Voldsrisiko ble vurdert både på innleggelsestidspunkt og ved utskrivelse, slik rutinene tilsier. Stabiliserende opphold i døgnavdeling var et tiltak som fra tidligere var kjent for å bedre tilstandsbildet til pasienten, og pasienten ga uttrykk for å føle seg bedre ved utskrivelsen. Pasienten hadde oppfølging av helsepersonell i perioden før drapene og var i kontakt med helsepersonell samme dag som drapene ble begått. Statsforvalteren finner at pasienten har fått forsvarlig oppfølging fra helsetjenesten, og at samhandlingen mellom de som har gitt helsehjelp har vært forsvarlig.

Vi har valgt å offentligjøre vår avgjørelse. Av personvernhensyn er deler av avgjørelsen sladdet.

Ikke tilregnelig

Det er kjent fra media at gjerningspersonen har en langvarig historie innen psykisk helsevern, og at han har bodd i Sel i flere år. En av konklusjonene i den rettspsykiatriske rapporten er at den siktede ikke var tilregnelig da drapene skjedde. Politiet vil foreslå for statsadvokaten at det blir tatt ut tiltale med påstand om overføring til tvungent psykisk helsevern.