Konkluderer med lovbrudd

Det var i april i år at både lege og ambulanse ble tilkalt til et bofellesskap i Frøya kommune. Der ble en mann i 60-årene vurdert til å være akutt syk. Han ble derfor brakt til sykehus. Noe senere ble mannen overført til Haukeland sykehus, som er spesialister på brannskader. Kommunen varslet selv Statens helsetilsyn om hendelsen, senere varslet de også Politiet om hva som hadde skjedd. 

Statsforvalteren med tilsyn

Statsforvalteren i Trøndelag fikk i slutten av mai måned saken oversendt fra helsetilsynet, og besluttet kort tid etter å opprette tilsynssak mot kommunen. Statsforvalteren har vurdert om kommunen har gitt forsvarlige helse- og omsorgtjenester til brukeren, i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

- På grunn av teknisk svikt i blandebatteriet som ble brukt til på fylle opp badekaret, ble karet fylt med for varmt vann. At temperaturen ikke ble sjekket i tilstrekkelig grad før pasienten ble senket ned i vannet førte til de alvorlige skadene på beboeren. Vår konklusjon er derfor at kommunen har brutt loven, både på systemnivå og for manglende kompetanse/opplæring av personellet som var involvert i hendelsen, sier fylkeslege Jan Vaage hos Statsforvalteren i Trøndelag.

Statsforvalteren har gått gjennom omfattende dokumentasjon i etterkant av hendelsen, inkludert rutiner, pasientjournaler og etterforskningsmateriale fra Politiet. 

Undersøkelsene viser at kommunen har rutiner på at det skal være montert sikkerhetsutstyr som skal hindre at vannet som tappes kan skade pasienten. Men politiets tekniske undersøkelser viser at skoldesperren på blandebatteriet ikke var riktig innstilt. Samtidig slås det fast at kommunen heller ikke sørget for at involvert personell hadde nødvendig kunnskap og ferdigheter.